Eficiência ou ineficiência da organização social de saúde na gestão da atenção primária à saúde

Resumo

Com o processo de globalização das economias e dos mercados, o Estado ampliou consideravelmente suas atribuições e, com a justificativa de se tornar mais eficiente na realização de suas atividades e da garantia dos direitos sociais, deflagrou, nos anos 90, o movimento de redefinição de suas funções, conforme o Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado de 1995¹^,².Isto transformou a administração pública “burocrática” em “gerencial”, que têm sua base na descentralização, eficiência, flexibilidade, controle de resultado, avaliação de desempenho e maior proximidade com o cidadão. Além da redução da ação estatal, outro foco foi incrementar a função reguladora e promotora do Estado ^5,6. A partir daí, os serviços sociais tornaram-se não exclusivos, podendo ser executáveis por entes privados ou públicos não-estatais que, conforme lembra Di Pietro⁵, se enquadram no Programa Nacional de Publicização e transformam as atuais autarquias e fundações públicas em Organizações Sociais (OS). Esse modelo de parceria nos serviços de saúde, está previsto na Constituição Federal de 1988 no seu artigo 199, que autoriza a participação da iniciativa privada na assistência à saúde e dispõe sobre a preferência pelas entidades filantrópicas. No âmbito federativo, tal estrutura foi regulamentada pela Lei 9.637 de 15 de maio de 1998, contudo, um estudo publicado por Silva, Lima, Teixeira⁷, demonstra que a implementação ocorreu principalmente no âmbito estadual e municipal, por meio de Leis de qualificação de OS em 16 Estados e 39 municípios, sendo a maior parte concentrada no Estado de São Paulo. Assim, as OS são definidas como entidades qualificadas a celebrarem contrato de gestão com o poder público obtendo assim dotação orçamentária, o Estado, por sua vez, deixa de ser o responsável direto na prestação dos serviços e passa a ser aquele que regula e provê as ferramentas necessárias para os que estão desempenhando a função¹^,². No contexto da saúde, a abordagem sobre a eficiência das OS torna-se importante dada a sua complexidade organizacional, à qual a gestão dos recursos públicos se dá através de uma lógica empresarial, menos burocrática, sem a necessidade de recorrer aos processos característicos da gestão pública, como licitações. Com isso, os gestores tomam decisões sobre o uso de recursos púbicos e prestam contas ao Estado por meio de indicadores de desempenho¹². Segundo Sancho e Dain¹⁰, “no setor saúde as várias concepções possíveis para se analisar a eficiência podem ser empregadas e dependem do enfoque a que se referem [...]”, neste estudo trataremos da eficiência técnica com foco no cumprimento dos objetivos, das metas e padrões de desempenho a serem alcançados e do orçamento a ser destinado a uma unidade de saúde definidos no contrato de gestão. “A eficiência no tocante à avaliação em saúde corresponde a uma relação entre custos e resultados ou entre insumos consumidos e resultados, o que, em outras palavras, remete à perspectiva da eficiência técnica, a qual para alguns autores atrela a avaliação ao conceito de medida de desempenho”¹⁰. Neste contexto, o estudo busca compreender as dinâmicas desse modelo de parceria, especificamente, na Atenção Primária à Saúde (APS), porta de entrada dos indivíduos, da família e da comunidade no Sistema Único de Saúde (SUS), caracterizando-se pela longitudinalidade, integralidade e coordenação da atenção dentro do sistema⁹, que, a partir do século XX, através de normatizações e financiamento incentivados pelo Ministério da Saúde culminou na sua expansão¹¹, esse fato somado ao ambiente de restrição de gastos com pessoal, imposta pela Lei de Responsabilidade Fiscal de 2000, pode induzir o gestores a buscarem alternativas para expansão por meio de parceria com sociedade civil¹³. Na atualidade, a qualificação de Organização Social de Saúde (OSS) torna-se uma opção para expansão dos serviços de saúde da atenção primária, no entanto, a Secretaria Municipal de Saúde em conjunto com outras agências e órgão de fiscalização, devem atuar como agentes reguladores, garantindo a eficiência do serviço prestado à população, e, eventualmente, alterarem o rumo do processo de contratualização¹². Por fim, abordar a relação entre a parceria do poder público com as OSS motivou a pesquisa a fim de colaborar para avanços e sistematização do que as áreas de conhecimento relacionadas à pesquisa vêm produzindo nas últimas décadas, como referenciais de boas práticas. Além disso, abre-se a possibilidade de identificar lacunas existentes que requeiram maior aprofundamento. Este trabalho não abordará as vantagens, desvantagens ou inconstitucionalidade do modelo, porquanto o interesse principal, está voltado somente na busca por estudos que abordem eficiência na APS. Objetivo- Revisar o tema sobre a eficiência ou ineficiência técnica da OSS na gestão da APS. Método- Para isso, será realizada uma revisão integrativa da literatura sobre o tema “eficiência do modelo de APS gerida por OSS”. A busca sistematizada já foi realizada no portal regional da BVS na base de dados Lilacs, partindo-se da técnica de funil, combinando-se diversos descritores relacionados ao tema e utilizou-se das sintaxes necessárias para refinar a busca. Os descritores de busca foram definidos a partir dos DeCS (Descritores em Ciência da Saúde): atenção básica à saúde, eficiência, desempenho, organização social, serviços de terceiros. A sintaxe do estudo foi organizada de acordo com: população (atenção básica à saúde), fenômeno (eficiência ou ineficiência da gestão) e contexto estudado (serviços terceirizados ou OSS). Resultados- A seleção dos estudos foi feita observando-se os itens-chave da pergunta de pesquisa totalizando 48 estudos a partir da sintaxe final: (tw:(atenção primária de saúde OR atenção básica OR atenção básica à saúde OR atenção básica de saúde OR atenção primária OR atenção primária em saúde)) AND (tw:(eficiência OR desempenho)) AND (tw:(serviços terceirizados OR organização social)). Foram identificados 40 estudos nacionais (brasileiros), 08 internacionais, do total apenas 12 (25%) fazem alguma referência ao tema propostos e serão considerados na pesquisa. Considerações finais- A partir de uma análise preliminar, pôde-se concluir que é um tema pouco abordado pela literatura; os estudos nacionais abordaram temas como: acesso e qualidade na APS, terceiro setor e parcerias na saúde: OS na APS, relação entre público e privado na atenção primária; avaliação de desempenho APS, ensaio histórico-conceitual sobre a APS, efetividade na oferta e utilização em atenção básica à saúde para idosos.