Alocação de recursos adicionais de custeio em hospitais terciários do governo estadual do Ceará (Brasil) com base na avaliação de indicadores de eficiência

Resumo

Um dos principais fatores que contribuem para ineficiência na distribuição de recursos em hospitais públicos é a inobservância de critérios que incentivem gestores a observar sistematicamente seus indicadores de eficiência e qualidade. Persistem formas tradicionais, baseado nos gastos do exercício anteriores, a exemplo de muitos países. Entretanto, já existem estudos que apontam formas do governo incentivar a eficiência na gestão hospitalar, por meio de recursos adicionais ao orçamento, baseado em indicadores de eficiência e qualidade hospitalar. Em 2013, M.H.L.S., a partir de sua experiência como gestora do orçamento da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SES-CE), desenvolveu uma fórmula alocativa destinada a distribuir incentivos do tesouro estadual a partir de um índice chamado IDR-Hosp para cinco hospitais terciários por ela gerenciados. O resultado revelou que, além de cumprir a proposição distributiva eficiente, conseguiu identificar quais indicadores apresentaram resultados positivos ou não, como também as iniquidades na distribuição dos recursos de custeio no orçamento de 2011. O método foi implementado na elaboração do orçamento de 2012 e 2013 (parcialmente), sendo descartado em 2014 com a mudança de gestão, retornando ao método tradicional (incremental). A interrupção de critérios técnicos pode ocasionar interferência política e consequente desmotivação gerencial, considerando que anualmente o governo estadual incrementa recursos adicionais ao custeio desses hospitais. Questões do estudo: Houve retrocesso na eficiência dos hospitais terciários do Estado após retirada da fórmula alocativa? Que indicadores contribuíram? O estudo objetiva avaliar a eficiência dos hospitais públicos terciários gerenciados pela SES-CE, por meio de um índice elaborado a partir de proxi de indicadores de eficiência e qualidade hospitalar, para fins de distribuição de recursos adicionais do tesouro estadual em seus orçamentos. O método consiste em pesquisa exploratória e avaliativa, quantitativa, utilizando dados secundários disponibilizados pela SES-CE e hospitais. Unidades de análise: cinco hospitais terciários gerenciados pela SES-CE: “A”-HGF (geral); “B”-HM (especializado em doenças do coração e do pulmão); “C”-HGCC (geral, direcionado predominantemente para a saúde da mulher); “D”-HIAS (especializado em crianças); e “E”-HSJ (especializado em doenças infecciosas), todos funcionando sob modelo de gestão administração direta. Para desenvolvimento do índice (IDR-Hosp) utilizou-se as taxas de mortalidade, permanência e reinternação hospitalar coletadas no CNES/DATASUS; taxa de infecção hospital (junto aos hospitais) e custos unitários finais dos hospitais (Sistema SICS/Web/SES-CE), a exemplo de Sousa (2013), para permitir análise comparativa.O índice é desenvolvido por meio da variação das taxas do período 1 (2008 a 2010) com o período 2 (2011 a 2013) dos indicadores selecionadas, medindo as mudanças marginais dos indicadores que são produzidas pelo funcionamento dos hospitais. Considerando que os hospitais são incomparáveis por terem objetivos diferentes, optou-se por compará-los com eles próprios. O resultado é fruto do incremento das variáveis consideradas, todos com mesma direção (quanto menor melhor). A partir dos resultados de cada indicador, calcula-se a média geral do hospital, de forma que aqueles que obtiveram variação abaixo de “1” foram considerados eficientes e aqueles com variação acima de “1” ineficientes. A distribuição de recursos é dada pelo inverso das médias. Elaborou-se dois índice: índice “X” leva em consideração a variação das médias e o índice “Y” considera a variação das médias menos o desvio padrão. A sugestão é aplicar nos dois primeiros anos o índice “Y” e depois o índice “X” indefinidamente. Para definição do IDR/Hosp utilizou-se o aplicativo estatístico SPSS, versão 22. Valores monetários foram atualizados pelo IGP-M, com base em 2013. Têm-se como resultados: Pela fórmula “A” observa-se que dos cinco hospitais estudados, três foram considerados eficientes, por conseguir reduzir a variação global de seus indicadores: “E” (-13,3%), A, (-5,9%) e por último o “C” com (-1,71%). Os demais aumentaram na seguinte proporção: “D” (15,13%) e “B” (3,48%), sendo considerados como ineficientes, consequentemente não receberiam recursos adicionais para o custeio no ano seguinte. Melhor performance atribuiu-se ao “E” que receberia 35,7%, seguido do “A” com 32,9% e, por último o “C”, com 32,5%. O que contribuiu para rebaixar o “D” foram: aumentos de 47,7% do custo do atendimento nos ambulatórios; 28,9% do custo da cirurgia; 35,5% no custo do atendimento na emergência; 92,5% no custo do exame no serviço de imagem; 18,6% no custo paciente/dia do serviço de UTI. Em relação ao B, o que pesou foram os aumentos de: 3,9% no custo da cirurgia, 12,8% no custo dos exames laboratoriais, 5,3% no custo exame de imagem, 19,3% no custo do paciente-dia dos setores de internação, 51,2% no custo do atendimento no PAD, 4% na taxa de infecção hospitalar, e 6,4% na taxa de reinternação. Estudo de Sousa (2013) utilizando a mesma metodologia com os mesmos hospitais revelou resultados diferentes. Apenas o “E” manteve nível de eficiência em ambos os estudos, com pequena diferença, em Sousa (2013) receberia 52,3% teria de dividir apenas com dois hospitais. Neste estudo, dividindo entre três, ele receberia 35,7%. O “B” que ficou em segundo lugar no estudo de Sousa (2013), perdeu espaço para o “A” e “C”, deixando de receber recursos adicionais porque reduziu sua eficiência. O “C” que ficou de fora do estudo referido, passou a compor o conjunto de hospitais que melhoraram sua eficiência e, portanto teriam direito a receber incentivo adicional. A situação do “D” continua no mesmo patamar de ineficiência, apresentando dificuldades gerenciais para controlar seus indicadores de eficiência hospitalar.Pela fórmula “B” (média menos desvio padrão), apenas o “D” ficaria fora da partilha dos recursos adicionais para o custeio, sendo o único cujo índice atingiu 1,04, portanto, aumento de 4%. Os demais ficaram bem próximos, apresentando melhor nível de eficiência.Estudo de Sousa (2013) revelou que esse hospital mostrou resultado positivo, o que vem a ser motivo de atenção, por ter apresentado retrocesso em sua eficiência. Conclusão: Considerando o resultado da fórmula “X” e “Y”, verifica-se que houve avanços e retrocessos entre o estudo de Sousa (2013) e os resultados aqui obtidos. Isso possivelmente é decorrência do não monitoramento de indicadores importantes para o melhor desempenho dos hospitais, motivado pelo retrocesso na forma de distribuir recursos. Acredita-se que o retorno de critérios que incentivem o monitoramento dos indicadores levem gestores a alcançar graus crescentes de eficiência e qualidade.